CLAIM保険金の請求について 感染症保険 報告フォーム 報告先:メディカル少額短期保険株式会社 下記の全ての項目にご入力ください。 証券番号(13桁の英数字) 【必須】 (分からない場合は西暦で生年月日を入力) 氏名(全角) 【必須】(全角) 姓 名 フリガナ 【必須】(全角カタカナ) セイ メイ 診断を受けた感染症名 【必須】 診断日 【必須】 日中の連絡先 【必須】 TEL 【必須】 平日9:00~17:00でご連絡が取れる時間帯をご入力ください。 Email 【必須】 @ 確認事項がございましたら、ご連絡させていただきます。 Emailアドレスを記入する場合は、@medical-ssi.co.jpドメインからのメール受信ができるよう設定してください。 こちらのフォームからお申込みいただきますと、ご登録のご住所宛てに保険金請求書を郵送させていただきます。1週間以上経っても保険金請求書がお手元に届かない場合には、下記のメディカル少額短期保険株式会社までお問い合わせください。 TOPに戻る